1 – Sua idade está entre:
( ) 13 a 18
anos (
) 19 a 25 anos ( ) acima de 26 anos
2 – Já namorou com o consentimento de seus pais?
( ) sim ( )
não
3 – Já foi traído(a)?
( ) sim ( )
não (
) não sei
4 – Já traiu?
( ) sim ( )
não
5 – Quando escolhe um namorado(a) o que procura Nele(a)?
( ) companhia ( )
satisfação ( ) diversão
6 – Sonha em se casar?
( ) sim ( )
não (
) nunca pensei nisso
7 – Já sofreu algum tipo de abuso?
( ) sim ( )
não (
) prefiro não falar disso
8 – Seus pais são:
( ) casados ( )
separados ( ) viúvo(a)
9 – Já experimentou algum tipo de droga?
( ) sim ( )
não (
) nunca me ofereceram
10 – Já experimentou algum tipo de bebida alcoólica?
( ) sim ( )
não (
) nunca me ofereceram
11 – Já experimentou cigarro?
( ) sim ( )
não (
) nunca me ofereceram
12 – Quem você procura quando precisa de conselhos?
( ) Pais ( )
amigos ( ) irmãos
( ) outro
13 – Com que freqüência costuma ler a Bíblia?
( ) nunca li ( )
leio às vezes ( ) só na igreja ( )
não tenho uma bíblia
14 – Já se sentiu atraído por alguém do mesmo
sexo?
( )
sim (
) não
15 – Já teve ou tem depressão?
( )
sim (
) não
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